'
Zamów ofertę - Ubezpieczenia Mazurkiewicz
O Nas
Ubezpieczenia
Do pobrania
Znajdź Agenta
Kontakt
Zamów Ofertę
O Nas
Ubezpieczenia
Do pobrania
Znajdź Agenta
Kontakt
Zamów Ofertę
menu
zamknij
Zamów ofertę
Skontaktuj się z nami
Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.
Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.
Jakie ubezpieczenie Ciebie interesuje?
*
Ubezpieczenie samochodu
Ubezpieczenie mieszkania/domu
Ubezpieczenie firmy
Ubezpieczenie podróży
Ubezpieczenie na życie
* Do przygotowania oferty niezbędne będzie podanie danych osobowych.
Formularz z minimalnymi danymi
Nie chcę podawać danych w formularzu. Zgadzam się na kontakt ze mną przez konsultanta w celu ustalenia szczegółów oferty ubezpieczeniowej.
Imię i nazwisko
Imię
Nazwisko
Kontakt
*
Numer telefonu lub adres e-mail
Wymagania odnośnie ubezpieczenia
Ubezpieczenie dla:
*
Osoba fizyczna
Osoba fizyczna prowadząca działalność
Firma
Twoje dane
Imię i Nazwisko
*
Imię
Nazwisko
Czy nastąpiła zmiana nazwiska w ciągu ostatnich 5 lat?
Tak
Poprzednie nazwisko
Nazwa firmy
*
Układ (kopia)
PESEL
*
NIP
*
NIP
*
Rok uzyskania prawa jazdy
*
Adres
Układ (kopia)
Ulica
*
Numer domu
Numer lokalu
Układ
Kod pocztowy
*
Miejscowość
<div class="repeater-field-header wpforms-repeater-field-medium"> <div class="repeater-field-header-title">Współwłaściciel <span class="repeater-field-header-count">1</span></div> <div class="repeater-field-header-acctions"> <ul> <li><i class="repeater-icon icon-down-open repeater-field-header-acctions-toogle" aria-hidden="true"></i></li> <li><i class="repeater-icon icon-cancel-1 repeater-field-header-acctions-remove" aria-hidden="true"></i></li> </ul> </div> </div>
Dane współwłaściela
Współwłaścicielem jest:
*
Osoba fizyczna
Osoba fizyczna prowadząca działalność
Firma
Imię i Nazwisko współwłaściciela
*
Imię
Nazwisko
Czy nastąpiła zmiana nazwiska w ciągu ostatnich 5 lat?
Tak
Poprzednie nazwisko
Nazwa firmy
*
PESEL/NIP (współwłaściciel)
PESEL współwłaściciela
*
NIP
*
NIP
*
Rok uzyskania prawa jazdy
*
Adres współwłaściciela
Układ (kopia) (kopia)
Ulica
*
Numer domu
Numer lokalu
Układ (kopia)
Kod pocztowy
*
Miejscowość
Dane kontaktowe
Adres e-mail
*
Telefon
*
Dane pojazdu
Zakres ubezpieczenia pojazdu
*
Odpowiedzialność cywilna (OC)
Autocasco
Assistance podstawowy (po wypadku)
Assistance rozszerzony (po awarii)
Następstwa nieszczęśliwych wypadków (NNW)
Szyby
Ochrona zniżek
Ochrona wartości pojazdu
Producent pojazdu
*
Model pojazdu
*
Numer rejestracyjny pojazdu
*
Pojemność silnika
*
Typ paliwa
*
Benzyna
Diesel
Benzyna+gaz
Elektryczny
Hybrydowy
inny
Moc silnika
*
Typ pojazdu
*
Osobowy
Ciężarowy
Motocykl
Inny
Rok produkcji pojazdu
*
Data pierwszej rejestracji pojazdu
*
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
RRRR
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Przebieg pojazdu
*
Miejsce parkowania pojazdu
*
Garaż indywidualny
Garaż wspólny
Posesja
Parking streżony
Ulica
Czy pojazd jest w leasingu?
*
Tak
Nie
Czy współwłaścicielem będzie użytkowała osoba do 26 lat?
*
Tak
Nie
Dane przedmiotu ubezpieczenia
Co jest przedmiotem ubezpieczenia?
Dom wolnostojący
Dom w zabudowie bliźniaczej
Dom w zabudowie szeregowej
Mieszkanie w bloku
Zakres ubezpieczenia
*
Ubezpieczenie pod cesję bankową
Wariant optymalny
Wariant all-risk
Układ
Ulica
*
Numer domu
Numer lokalu
Układ
Kod pocztowy
*
Miejscowość
*
Szacunkowa wartość budynku
*
Szacunkowa wartość mieszkania
*
Rok budowy budynku
*
Powierzchnia użytkowa budynku
*
Konstrukcja budynku
*
Murowana
Drewniana
Czy w budynku jest wykonywana działalność gospodarcza?
*
Tak
Nie
Zabezpieczenia budynku
Stały dozór fizyczny
Drzwi antywłamaniowe
Domofon
Zabezpieczenia okien
Alarm z powiadomieniem
Alarm lokalny
Ilość pięter w budynku
*
Na którym piętrze znajduje się mieszkanie?
*
Typ dachu
*
Niepalny
Palny
Czy budynek ma piwnicę lub garaż w kondygnacji podziemnej?
*
Tak
Nie
Czy budynek ma garaż?
*
Tak
Nie
Czy na posesji znajdują się inne budynki?
*
Tak
Nie
Czy budynek posiada okna dachowe?
*
Tak
Nie
Czy budynek jest wynajmowany?
*
Tak
Nie
Czy mieszkanie jest wynajmowane?
*
Tak
Nie
Dane przedmiotu ubezpieczenia firmy
Liczba pracowników
*
Przewidywany roczny obrót
*
Opis działalności
*
Oczekiwania od ubezpieczenia
*
Kiedy kończy się poprzednie ubezpieczenie?
Pozostaw puste, jeżeli jest to nowe ubezpieczenie
Szczegóły podróży
Układ
Data wyjazdu
*
Data powrotu
*
Kraj podróży
*
Choroby przewlekłe
Zaznacz, jeżeli masz choroby przewlekłe
Oczekiwania od ubezpieczenia
*
Informacje o ubezpieczeniu na życie
Wykonywany zawód
*
Oczekiwania od ubezpieczenia
*
Zgody
*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ubezpieczenia Mazurkiewicz sp. j.
Prześlij zgłoszenie
